県外での定期予防接種を希望される方へ

 里帰り出産等により、県外での予防接種を希望される方について、事前申請により接種費用の一部または全部を償還払いにて助成します。

対象者

 接種日時点において、河北町に住所を有し、次のいずれかの理由により県外で定期予防接種を受ける方。
 1.里帰り出産
 2.県外施設への入所
 3.その他、町長が認める理由を有する場合

 助成額

 実際に支払った接種費用と、町が委託医療機関と契約している金額のいずれか少ない額。

申請の流れ

定期予防接種を受ける前に申請が必要です。
1.「河北町予防接種実施依頼書交付申請書」を記入、押印のうえ、健康福祉課健康づくり係へ提出
 してください。なお、予防接種を受ける方がお子さん(未成年)や成年被後見人の場合、申請者は
 親権者又は後見人となります。
  ・様式:河北町予防接種実施依頼書交付申請書(PDF)
   
2.申請内容の審査後、「河北町定期予防接種依頼書」を申請者へ交付します。
 ※「河北町定期予防接種依頼書」の有効期限は、発行日から3か月間です。

3.2で交付された「河北町定期予防接種依頼書」、予診票、母子健康手帳を持参し、県外の実施医
 療機関にて定期予防接種を受けてください。その他の必要なものや受診の仕方等、詳細については
 実施医療機関に直接お問い合わせください。接種後、領収書など償還払いに係る申請に必要となる
 書類(4を参照)について、医療機関からいただいてください。

4.接種後、「河北町予防接種償還払い申請書兼請求書」を記入、押印のうえ、添付書類をそろえて
 健康福祉課健康づくり係へ提出してください。
 ※償還払いに係る申請は、予防接種を行った日の翌日から起算して6か月以内に行ってください。
  【必要な書類等】
   ・河北町予防接種償還払い申請書兼請求書
   ・領収書(接種した定期予防接種の種類がわかるもの)
   ・予防接種の記録が記載されているもの(母子健康手帳、予防接種済証など)
   ・予診票の原本またはその写し
   ・申請者本人名義の振り込み金融機関の通帳の写し
   
5.申請書の審査後、交付決定通知書を送付し、償還払いを行います。

ご留意いただきたいこと

〇事前に申請がない場合、償還払いの対象となりませんのでご注意ください。なお、申請書類(添付書類を含む)に不足・不備があった場合は償還払いはできません。
〇有効期限や申請期間を過ぎると無効となりますのでご注意ください。
〇申請書への押印は朱肉用印鑑を使用してください(シャチハタ不可)。

お問い合わせ

河北町役場 健康福祉課 健康づくり係
〒999-3511 山形県西村山郡河北町谷地戊81
電話:0237-73-2111(代表) / 0237-73-5158(直通)