新型コロナワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）について

【対 象 者】 新型コロナワクチンを接種した日において河北町に住民票がある方。
　　　　　　（現在は町外にお住まいでも、接種日に河北町に在住されていた場合は申請できます）

接種証明書（紙での交付）についての申請について

【申請方法】窓口（健康福祉課新型コロナウイルスワクチン接種対策室）または郵送

【交付方法】窓口（健康福祉課新型コロナウイルスワクチン接種対策室）または郵送
　　　　　　※申請受理後、交付までに通常数日～２週間程度かかります。
　　　　　　※窓口での交付をご希望の方には交付の準備ができ次第、電話でご連絡します。

【手 数 料】 無料
　　　　　　※ただし、郵送料（切手）及び申請書類にかかる経費（住民票の写しを取得する
　　　　　　　ための手数料など）は申請者のご負担となります。

【申請書類】 

⑴申請書（「日本国内用」と「海外用」を選択してください。） 
⑵接種履歴が確認できる書類（下記のいずれか）
 　・予防接種済証（臨時・臨時接種）の写し 　　
　　※1回目・２回目接種のため町がお送りしたクーポン券（シール台紙）の中段３列のうち、
　　　左列・中央列に接種券（シール）があり、右列が新型コロナウイルスワクチン予防接種
　　　済証（臨時）となっています。剥がしたり、切り離したりせずに台紙ごとお持ちください。
　　※３回目接種の際に交付された予防接種済証（臨時接種）に１回目・２回目の接種履歴が
　　　記載されている場合もあります。
　・接種記録書
　　※医療従事者、高齢者福祉施設従事者など、町がお送りしたクーポン券（接種券）を使
　　　用しないで接種した方。
 ⑶本人確認書類（氏名・生年月日・住民票上の住所が記載されているもの）
　　運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など

≪海外用を希望される場合≫
⑷旅券（パスポート）　※パスポートの有効期限が切れている場合は交付できません。
　　　　
≪旅券（パスポート）に旧姓・別姓・別名が記載されている場合≫
⑸旧姓・別性・別名が確認できる書類
　　旧姓・別姓・別名が確認できるマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、 　　　　
　　当該別名・別姓の記載のある外国の旅券など

≪接種済証等に記載されている氏名が通称名など旅券（パスポート）と異なる場合≫
⑹旅券（パスポート）に記載されている本名と通称名の対応が確認できる書類
　　マイナンバーカード、住民票の写し等

≪郵送で交付を希望する場合≫
⑺返信用封筒（宛名の記載及び郵送に必要な金額の切手を貼付したもの）
　※交付する接種証明書はA４サイズ１枚になります。
　　長３封筒の場合８４円、角２封筒の場合１２０円の切手を貼付ください。　　

≪本人以外の方が代理で申請する場合≫
⑻委任状

  【留意事項】

・郵送にて申請される方は、⑴、⑵～⑹の写し及び⑺を送付してください。なお、いただいた
　書類については返却いたしません。
・申請受理後、交付までに通常数日～２週間程度かかります。窓口での交付をご希望の方には交付の　　
　準備ができ次第、電話でご連絡します。
・申請書類について確認が必要な場合は、申請書に記入された電話番号へご連絡します。日中連絡が　
　つく電話番号をご記入ください。なお、ご連絡は役場代表電話（73-2111）からいたします。
・新型コロナワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）は、接種当時に住民票が所在した市区町村　
　へ交付を申請する必要あがります。なお、１回目接種と２回目接種の間に転居しており、河北町に
　お住まいの間にいずれか一方を接種した場合は、その接種に係る証明書のみ発行することができま
　す。

 【コールセンター等】

・接種証明書の一般的・制度的事柄に関する問い合わせ　　
　　厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター　☎0120-761-770

【問い合わせ先／郵送申請の宛先】

河北町新型コロナウイルスワクチン接種対策室
〒999-3511　河北町谷地戊81番地　　☎0237-73-2111（代表）

スマートフォンによる接種証明書（電子版）の申請及び交付について

詳細はこちら（デジタル庁リンクページ）をご覧ください。
なお、スマートフォン（マイナンバーカードが読み取れる端末）及びマイナンバーカード、海外用を希望される方は旅券（パスポート）が必要です。