新型コロナワクチン予防接種証明書（ワクチンパスポート）について
令和３年７月２６日より、海外渡航の予定がある方を対象に、新型コロナワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）の申請受付を開始します。
【対 象 者】 海外渡航を予定されている方
【申請方法】窓口（健康福祉課新型コロナウイルスワクチン接種対策室）または郵送
【交付方法】窓口（健康福祉課新型コロナウイルスワクチン接種対策室）または郵送
※申請受理後、交付までに通常数日～２週間程度かかります。
※窓口での交付をご希望の方には交付の準備ができ次第、電話でご連絡します。
【手 数 料】 無料
※ただし、郵送料（切手）及び申請書類にかかる経費（住民票の写しを取得する
ための手数料など）は申請者のご負担となります。
【申請書類】
⑴申請書⑵旅券（パスポート） ※パスポートの有効期限が切れている場合は交付できません。
⑶接種履歴が確認できる書類（下記のいずれか）
・接種券・予防接種済証（臨時）の写し
※町がお送りしたクーポン券（シール台紙）の中段３列のうち、左列・中央列に接種券
（シール）があり、右列が新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）となっ
ています。剥がしたり、切り離したりせずに台紙ごとお持ちください。
・接種記録書
※医療従事者、高齢者福祉施設従事者など、町がお送りしたクーポン券（接種券）を使
用しないで接種した方。
⑷本人確認書類（住民票上の住所が記載されているもの）
運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など
≪旅券（パスポート）に旧姓・別姓・別名が記載されている場合≫
⑸旧姓・別性・別名が確認できる書類
旧姓・別姓・別名が確認できるマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、
当該別名・別姓の記載のある外国の旅券など
≪接種済証等に記載されている氏名が通称名など旅券（パスポート）と異なる場合≫
⑹旅券（パスポート）に記載されている本名と通称名の対応が確認できる書類
マイナンバーカード、住民票の写し等
≪郵送で交付を希望する場合≫
⑺返信用封筒（宛名の記載及び郵送に必要な金額の切手を貼付したもの）
※交付する接種証明書はA４サイズ１枚になります。
長３封筒の場合８４円、角２封筒の場合１２０円の切手を貼付ください。
≪本人以外の方が代理で申請する場合≫
⑻委任状
【留意事項】
・郵送にて申請される方は、⑴、⑵～⑹の写し及び⑺を送付してください。なお、いただいた
書類については返却いたしません。
・申請受理後、交付までに通常数日～２週間程度かかります。窓口での交付をご希望の方には交付の
準備ができ次第、電話でご連絡します。
・申請書類について確認が必要な場合は、申請書に記入された電話番号へご連絡します。日中連絡が
つく電話番号をご記入ください。なお、ご連絡は役場代表電話（73-2111）からいたします。
・新型コロナワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）は、接種当時に住民票が所在した市区町村
へ交付を申請する必要あがります。なお、１回目接種と２回目接種の間に転居しており、河北町に
お住まいの間にいずれか一方を接種した場合は、その接種に係る証明書のみ発行することができま
す。
【コールセンター等】
・接種証明書の意義などの制度全般に関する問い合わせ
厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター ☎0120-761-770
【問い合わせ先／郵送申請の宛先】
河北町新型コロナウイルスワクチン接種対策室
〒999-3511 河北町谷地戊81番地 ☎0237-73-2111（代表）
