令和　年　月　日

河北町長　森谷　俊雄　様

住　　所	

氏　　名	
電話番号	

寄　附　申　出　書

下記の物品を河北町児童動物園へ寄附いたします。

記

品　名	

規　格	

数　量	

金　額