様式第１号（第６条関係）
河北町芸術文化大会出場激励金支給申請書兼請求書
　　
年　　月　　日
河北町長　　　　　　　様
申請者兼請求者
　住　所
氏　名
連絡先電話番号
対象者
　住　所
氏　名
　　　　　　　　　
　河北町芸術文化大会出場激励金支給規程第６条の規定により、関係書類を添えて、申請（請求）します。
なお、この申請の内容確認のために必要な場合、対象者及びその保護者等に係る住民基本台帳を閲覧することに同意します。

１　大会の名称・部門

２　開催期間　　　　　　　　　

３　開催場所

　４　振込先口座
金融機関名	農協・信用金庫
銀行・信用組合	  本店・支店　
  支所・出張所	
口座の種類	１ 普通　 ２ 当座	口座番号
(左詰で記入)	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ		
口座名義		

５　添付書類　　
⑴　出場資格獲得が確認できる書類の写し(予選大会の要項及び予選結果等) 
⑵　出場する大会の要項等
⑶　大会出場が確認できる書類の写し(大会申込書等)
⑷　河北町芸術文化大会出場激励金結果報告書（様式第２号）
⑸　大会の結果が確認できる書類の写し
⑹　振込先口座の口座番号、名義人氏名が確認できる通帳の写し
⑺　その他町長が必要と認める書類