令和 　年度河北町公民館整備事業補助金請求書

金　　　　　　　　円

　　令和　 年　 月　 日付指令第　　　号をもつて交付の決定の通知があつた河北町公民館整備事業補助金について、上記のとおり交付されるよう請求します。

　　　　　令和　 年　　月　　日

請求者住所　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名又は名　　　　　　　　　　　　　	称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　 印

　　河北町長　森　谷　俊　雄　　　様