様式第５号（第５条関係）

年　　月　　日

河北町長　　　　　　　様

法人の名称又は商号
代表者氏名

河北町特定居住支援法人業務廃止届出書

特定居住支援法人の業務を廃止したので、河北町特定居住支援法人の指定等に関する事務取扱要綱第５条第１項の規定により届け出ます。 
 
廃止年月日 	年 　 月 　 日 	
廃止の理由