様式第４号（第４条関係）

年　　月　　日

河北町長　　　　　　　様

法人の名称又は商号
代表者氏名

河北町特定居住支援法人業務変更届出書

河北町特定居住支援法人の指定等に関する事務取扱要綱第４条第２項の規定により届け出ます。 
 
変更予定年月日 	年 　 月 　 日 	
変更の内容	変更前	 	
	変更後	 	
変更の理由