様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日

河北町長　　　　　　　様

法人の名称又は商号
代表者氏名

河北町特定居住支援法人名称等変更届出書

広域的地域活性化のための基盤整備に関する法律（平成１９年法律第５２号）
第２８条第３項の規定により届け出ます。 
 
変更予定年月日 	年 　 月 　 日 	
変更する事項 	□法人の名称又は商号
□法人の住所
□法人の事業所又は営業所の所在地	
変更の内容	変更前	 	
	変更後	 	
変更の理由 		
※該当する□にレ印を記入してください。