様式第１号（第５条、第８条関係）

事業計画（報告）書

申請者の概要	(1)名称　　　　　
(2)代表者　　　　
(3)所在地
(4)設立(創業)年月日　　　　　　年　　月　　日
(5)構成員数　　　
(6)事業内容　　　

事業の名称	
	
事業実施予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
事業の目的	※町産農産物の周知拡大に沿った内容とすること

事業の概要	※開発方針や商品コンセプト、ターゲット（購買層、売り方等）、価格設定及びその根拠等について具体的に記載すること

	
町産農産物の
調達方法	※使用する町産農産物の品目ごとに数量と具体的入手先を記載すること

担当者連絡先	役職・氏名
電話番号　　　　-　　　　	

様式第２号（第５条、第８条関係）

収支予算（決算）書
【収入の部】
項目	予算額	決算額	摘要	
自己資金				
町補助金				
その他				
合計				

【支出の部】
⑴全体経費
項目	予算額	決算額	摘要	

				

合計				

⑵補助対象経費内訳
補助対象経費
区分	項目	予算額	決算額	摘要	
原材料費のうち町産農産物に係る経費					

町内農業者等に支払う謝礼					

町産農産物の周知拡大に資する広告経費					

合計					
※全体経費と項目を一致させ、補助対象額の内訳を詳細に記入すること
※補助対象額の見積書（領収書）の写しを添付すること

様式第３号（第５条関係）
　　年　　月　　日

河北町長　　　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者氏名又は名称　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　

町税等情報確認承諾書

　令和７年度河北町農商工連携促進事業費補助金の交付事務のため、所管課の担当職員が町税等情報について確認することを承諾します。

様式第４号（第６条関係）

河北町長　　　　　　　様

申請者住所
申請者氏名又は名称
及び代表者氏名　　　　　　　　　　

令和７年度河北町農商工連携促進事業費補助金変更交付承認申請書

　　　年　　月　　日指令第　　号をもって交付決定の通知のあった令和７年度河北町農商工連携促進事業費補助金について、下記のとおり計画を変更したいので、令和７年度河北町農商工連携促進事業費補助金交付要綱第５条の規定により、承認されたく申請します。

記

　１　変更の理由

　２　補助対象事業費　　　　　　　　　　　円

３　補助金の申請額　　　　　　　　　　　円

４　事業変更計画書　　　　別紙（様式第１号、第２号）

（注）２、３、４については、変更前を（　）で上段に記入すること。