令和７年度河北町農商工連携促進事業費補助金請求書

金　　　　　　　　円

令和　年　　月　　日付指令第　　　号をもって交付の決定の通知があった令和７年度河北町農商工連携促進事業費補助金について、上記のとおり交付されるよう請求します。

　　令和　年　　月　　日

請求者住所：
請求者氏名：
連絡先　電話番号：

　　河北町長　森谷　俊雄　様

　振込先											
金融機関名		
支店･支所名		
普通・当座	　普通　　　当座　　（どちらかに○）	
口座番号		
名義人名（漢字）		
名義人名（カナ）