河北町農商工連携促進事業費補助金請求書

金　　　　　　　　円

令和　年　　月　　日付指令第　　　号をもって交付の決定の通知があった河北町農商工連携促進事業費補助金について、上記のとおり交付されるよう請求します。

　　令和　年　　月　　日

請求者住所：
請求者氏名：
連絡先　電話番号：

　　河北町長　森谷　俊雄　様

　振込先											
金融機関名		
支店･支所名		
普通・当座	　普通　　　当座　　（どちらかに○）	
口座番号		
名義人名（漢字）		
名義人名（カナ）