河北町重粒子線がん治療費助成事業

山形大学医学部東日本重粒子センターでの重粒子線がん治療は公的医療保険の適用が一部に限られていることから、治療を受ける方の費用負担軽減のため治療費の一部を助成します。

助成を受けることができる方

次の項目すべてに該当する方

山形大学医学部東日本重粒子センターで受けた重粒子線がん治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療によるがん治療

照射治療費から先進医療特約保険等の給付金を差し引いた額を対象とし、62万8千円を限度として助成

河北町重粒子線がん治療患者支援事業費補助金交付申請書兼請求書（様式第1号）
治療予定を記載した書類（予約票の写し等）
照射治療費の金額がわかる書類（診療料金領収書の写し）
先進医療特約保険等の給付を受けた場合は給付額がわかる書類
誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（様式第2号）
住民基本台帳上同一世帯に属する方の前年（1月1日から5月31日までの間に申請した者にあっては前々年）の1月1日の住所地が河北町以外の場合は、その住所地の市町村が発行する所得及び課税を証明する書類
申請者が加入する医療保険証又は運転免許証の写し
補助金振込先の通帳の写し
代理申請の場合は、「河北町重粒子線がん治療患者支援事業費補助金交付申請書兼請求書に係る委任状」（様式第3号）と代理人の本人確認書類

重粒子線がん治療患者支援事業費補助金交付申請書兼請求書及び委任状は、健康づくり係で受け取るか、以下のファイルを印刷のうえご提出ください。

健康福祉課健康づくり係
電話番号：0237-73-2111(代表) 内線：127～129
ファックス番号：0237-72-7333
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